ประกันสุขภาพคืออะไร?

ประกันสุขภาพคือ ความคุ้มครองของบริษัทประกันที่จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้เรายามที่เราเกิดเจ็บป่วย หรือได้รับบาดเจ็บซึ่งรวมถึงการประกันความสูญเสียจากอุบัติเหตุค่ารักษาพยาบาลความพิการหรือเสียชีวิตจากอุบัติเหตุและการสูญเสียอวัยวะต่างๆในร่างกายของเรา โดยจะมีการทำสัญญาระหว่างบริษัทประกันและผู้เอาประกัน ซึ่งสิทธิประโยชน์ที่เราจะได้รับก็มีจะหลากหลายแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับความต้องการของผู้เอาประกันว่าอยากจะให้คุ้มครองความเสี่ยงมากขนาดไหน  ยิ่งคุ้มครองความเสี่ยงสูงเบี้ยประกันก็จะยิ่งสูงตามความต้องการของผู้เอาประกัน

ประสุขภาพมีกี่ประเภท?

ประกันสุขภาพ แบ่งออกเป็นสองประเภทหลัก คือ

การประกันสุขภาพแบบกลุ่ม

การประกันสุขภาพแบบกลุ่มจะมีนายจ้างเป็นผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัย และมีลูกจ้างเป็นผู้เอาประกันภัย เป็นเหมือนสวัสดิการให้กับลูกจ้างเพื่อใช้สิทธิรักษาพยาบาล  ประกันแบบกลุ่มจะเหมาะสำหรับผู้ที่ทำธุรกิจโดยทั่วๆไป ซึ่งประโยชน์ที่ได้รับคือ เป็นการสร้างภาพลักษณ์ที่ดีให้กับองค์กร ทำให้บริษัทมีความน่าเชื่อถือ อีกทั้งนายจ้างยังสามารถวางแผนการเงินได้อีกด้วย

การประกันสุขภาพแบบเดี่ยว

การประกันสุขภาพแบบเดี่ยวคือประกันสุขภาพแบบรายบุคคล โดยที่ผู้เอาประกันจะได้รับความคุ้มครอง จากบริษัทประกันที่เราชำระเบี้ยประกัน  โดยสิทธิประโยชน์ที่เราจะได้รับ ในการที่เราทำประกันสุขภาพ อย่างเช่น

  • ค่าใช้จ่ายในการรักษาทั้งหมด เมื่อเราเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล เช่น  ผ่าตัด หรือเกิดอุบัติเหตุ
  • ค่าใช้จ่ายในการคลอดบุตร
  • ค่าใช้จ่ายในการทำฟัน
  • การชดเชยรายได้กรณีอยู่โรงพยาบาล

ประกันสุขภาพมีกี่แบบ ควรจะเลือกซื้อแบบไหนดี?

ประกันสุขภาพ มี 2 รูปแบบคือ

ซื้อแบบเดี่ยว

ซื้อแบบเดี่ยว คือ สัญญาแบบปีต่อปี ไม่ต้องซื้อแบบพ่วงประกันชีวิต จ่ายแค่ค่าเบี้ยประกันสุขภาพ เหมาะกับคนที่มีงบประมาณจำกัดและต้องการความคุ้มครองทางด้านสุขภาพเท่านั้น

ซื้อแบบพ่วงประกันชีวิต

ซื้อแบบพ่วงประกันชีวิต คือ จะมีสัญญาประกันชีวิตเป็นสัญญาหลัก มีค่าเบี้ยประกัน 2 ส่วนคือเบี้ยประกันชีวิตและเบี้ยประกันสุขภาพ ความคุ้มครองในการประกันชีวิตจะเป็นแบบระยะยาว ส่วนความคุ้มครองในเรื่องสุขภาพจะเป็นแบบปีต่อปีและสามารถซื้อต่อเนื่องได้ แต่ไม่เกินอายุรับประกันของสัญญาหลัก เหมาะกับคนที่มีงบประมาณเพียงพอ แต่อยากได้ความคุ้มครองทั้งเรื่องชีวิตและสุขภาพ และอยากมีเงินออมไว้ใช้ในยามเกษียณ              ถ้าอยากจะซื้อประกันสุขภาพเป็นสัญญาเพิ่มเติม ไว้ทำพ่วงกับประกันชีวิตตัวหลักจะเลือกอย่างไร? เราสามารถที่จะเลือกซื้อได้ตามความจำเป็นของเราได้ โดยดูจาก 3 ประเภท คือ               กลุ่มค่าชดเชยทั่วไป

  • WP (Waiver of Premium) คือ บริษัทจะจ่ายค่าเบี้ยประกันชีวิตตัวหลักแทนคนทำประกันให้ ถ้าคนที่ทำกลายเป็นผู้ทุพพลภาพ
  • PB (Payer Benefit) หมายถึง ถ้าคนทำประกันเป็นเด็กอายุไม่เกิน 15 ปี หากผู้ปกครองที่จ่ายเบี้ยประกันเสียชีวิต หรือทุพพลภาพ บริษัทจะจ่ายค่าเบี้ยประกันชีวิตแทนให้
  • HS (Hospital & Surgical Rider) ชดเชยกรณีเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ทั้งค่าห้อง ค่าหมอ ค่ายา ค่าผ่าตัด เป็นต้น
  • HB (Hospital Benefit) จ่ายชดเชยรายวัน กรณีที่นอนโรงพยาบาล

กลุ่มค่าชดเชยอุบัติเหตุ

  • AR1 (Accident Rider ขั้นที่ 1) = จ่ายชดเชยทั้งกรณีนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล, กรณีทุพพลภาพ และ เสียชีวิต จากอุบัติเหตุ

  • AR2 (Accident Rider ขั้นที่ 2)= จ่ายชดเชยเฉพาะกรณีทุพพลภาพ และกรณีเสียชีวิต จากอุบัติเหตุ

  • AR3 (Accident Rider ขั้นที่ 3)= จ่ายชดเชยกรณีเสียชีวิตจากอุบัติเหตุเท่านั้น

  • RCC (Riot Civil Commotion) =ครอบคลุมกรณีอุบัติเหตุที่เกิดจากเหตุการณ์จลาจล สงครามกลางเมือง หรือการก่อการร้ายด้วย              กลุ่มค่าชดเชยโรคร้ายแรง

  • CR(Cancer Rider) = จ่ายชดเชยเมื่อเป็นมะเร็ง และกรณีนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลจากการเป็นโรคในกลุ่มโรคมะเร็ง

  • CI (Critical Illness Rider) = จ่ายชดเชยเป็นเงินก้อนใหญ่ให้ทันที หากตรวจพบว่าเป็นโรคร้ายแรง

ทำไมคุณน่าจะทำประกันสุขภาพเอาไว้?

เนื่องจากปัจจุบันค่ารักษาพยาบาลค่อนข้างมีค่าใช้จ่ายที่สูงมากทั้งโรงพยาบาลเอกชนและโรงพยาบาลของรัฐ เมื่อเกิดความเจ็บป่วย คงจะหลีกเลี่ยงไม่ได้ที่จะต้องเสียค่าใช้จ่ายที่สูง ดังนั้นการทำประกันสุขภาพ จึงเป็นการแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายที่เกิดจากค่ารักษาพยาบาล  อีกเหตุผลหนึ่ง คือไม่มีใครสามารถรู้อนาคตได้ว่าเราจะเจ็บป่วย หรือ เกิดอุบัติเหตุขึ้นเมื่อไหร่  การทำประกันสุขภาพจึงถือว่าเป็นการจ่ายเงินเพื่อช่วยประกันความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นกับเราได้ทุกเวลา อีกทั้งเบี้ยประกันนี้ยังสามารถนำไปลดหย่อนภาษีได้ด้วย

ประเภทของประกันสุขภาพ

ประกันสุขภาพแบ่งออกเป็น 5 ประเภทดังนี้:

  • ประกันสุขภาพผู้ป่วยใน (IPD)
  • ประกันสุขภาพผู้ป่วยนอก (OPD)
  • ประกันสุขภาพโรคร้ายแรง (ECIR)
  • ประกันอุบัติเหตุ (PA)
  • ประกันชดเชยรายได้

ประกันสุขภาพผู้ป่วยใน (IPD)

ประกันสุขภาพผู้ป่วยใน (IPD) หรือ In Patient Department ใช้เรียกคนไข้ที่ต้องนอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลเป็นเวลาไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมง หรือ รักษาตัวในโรงพยาบาลก่อนเสียชีวิตประมาณ 6 ชม.

ประกันสุขภาพผู้ป่วยนอก (OPD)

ประกันสุขภาพผู้ป่วยนอก (OPD) หรือ Out Patient Department คือ ผู้ป่วยที่รับการรักษาแบบไม่ต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลสามารถกลับบ้านได้เลย ซึ่งคนส่วนใหญ่นิยมทำประกันชนิดนี้มากกว่า เพราะเมื่อเจ็บป่วยเล็กๆน้อยๆสามารถเคลมประกันได้ทันทีโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย

ประกันสุขภาพโรคร้ายแรง (ECIR)

ประกันสุขภาพโรคร้ายแรง (ECIR) หรือ Enhanced Critical Illness Rider (ECIR) ให้ความคุ้มครองร้ายแรงสูงสุดถึง 44 โรค จ่ายเป็นเงินก้อนทันทีเมื่อทราบว่าเป็นโรคร้ายแรง ตามที่แพทย์วินิจฉัยและตรงตามกรมธรรม์  ซึ่งโรคร้ายแรง จะแบ่งตามกลุ่มย่อยได้ดังนี้:

  • กลุ่มโรคมะเร็งและเนื้องอก
  • กลุ่มระบบทางเดินหายใจ ระบบหัวใจและระบบการไหลเวียนโลหิต
  • กลุ่มหลอดเลือดในสมอง ระบบประสาทและระบบกล้ามเนื้อ
  • กลุ่มโรคที่เกี่ยวกับอวัยวะที่สำคัญ
  • กลุ่มภาวะติดเชื้อ บาดเจ็บร้ายแรง และทุพพลภาพกลุ่มโรคร้ายแรงสำหรับผู้เยาว์ที่มีอายุระหว่าง 1 เดือน - 16 ปี

ในกรณีที่ผู้เอาประกันได้เสียชีวิตไปก่อนที่มีการจ่ายเงินตามสัญญา  ทางบริษัทประกันจะมีการจ่ายผลประโยชน์เพิ่มเติมให้กับผู้รับประโยชน์ตามกรมธรรม์

ประกันอุบัติเหตุ (PA)

ประกันอุบัติเหตุ (PA) หรือ Personal Accident เป็นประกันที่จ่ายเงินชดเชยให้กับเรา หากเกิดการสูญเสียทางด้านร่างกาย ที่เกิดจากการบาดเจ็บ อุบัติเหตุ หรือมีเหตุที่ทำให้เราสูญเสียอวัยวะหรือทำให้พิการ ซึ่งประกันชนิดนี้ ไม่ครอบคลุมการรักษาพยาบาลที่เกิดจากอาการเจ็บป่วย แต่จะคุ้มครองในกรณีที่เกิดอุบัติเหตุเท่านั้น

ประกันอุบัติเหตุ (PA) จะครอบคลุมเรื่องอะไรบ้าง?

ครอบคลุมเรื่องการเจ็บป่วยที่เกิดจากอุบัติเหตุ เช่น

  • เสียชีวิต สูญเสียอวัยวะและสายตา
  • ทุพพลภาพโดยสิ้นเชิง
  • ค่ารักษาพยาบาล
  • เงินชดเชยกรณีกระดูกแตกหัก
  • ค่าเลี้ยงดูสำหรับบุคคลในครอบครัวเป็นรายเดือน
  • ค่าชดเชยรายได้ระหว่างการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล
  • ค่าเลี้ยงดูรายเดือนสำหรับการดำรงชีพ

และอาจครอบคลุมกรณีการเกิดอุบัติเหตุจากเหตุพิเศษ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขบริษัทประกันแต่ละที่ไม่เหมือนกัน

ข้อดีของประกันอุบัติเหตุ (PA) คือ เบี้ยประกันถูกเมื่อเทียบกับการคุ้มครอง และเบี้ยประกันคงที่แบบปีต่อปีไม่ได้ปรับเพิ่มตามอายุ  เมื่อเกิดอุบัติเหตุสามารถเคลมได้ทันที โดยไม่ต้องสำรองจ่าย

ข้อเสีย คือ ไม่ครอบคลุมการรักษาโรคทั่วไปคุ้มครองจ่ายเงินชดเชยแค่เฉพาะอุบัติเหตุเท่านั้น ไม่สามารถเลือกทุนประกันได้อย่างอิสระ การชดเชยกรณีสูญเสียอวัยวะมีเงื่อนไขที่ค่อนข้างซับซ้อน และจำกัดอายุผู้เอาประกัน

ประกันชดเชยรายได้

ประกันชดเชยรายได้ คือ ประกันที่ให้การชดเชยรายได้ในกรณีที่เกิดความเจ็บป่วยที่ทำให้ต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลซึ่งทำให้ขาดรายได้ ประกันแบบนี้ จะให้ความคุ้มครองทั้งกรณีอุบัติเหตุและความเจ็บป่วย หรือ  อาการป่วยที่ต้องได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง (ชดเชยรายได้ในระหว่างที่รักษาตัว) ซึ่งหลักๆแล้วประกันชดเชยรายได้มีทั้งหมด 3 แบบ

ประกันชดเชยแบบรายวัน

ประกันชดเชยแบบรายวันจะจ่ายค่าสินไหมทดทดแทนตามจำนวนวันที่ผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาล เหมาะสำหรับผู้ที่ทำอาชีพแบบมีรายได้เป็นรายวันไม่เหมาะกับพนักงานประจำ เช่น เป็นลูกจ้างรายวัน พ่อค้าแม่ค้า หรือเจ้าของธุรกิจ

ประกันชดเชยรายได้กรณีทุพพลภาพชั่วคราว

ประกันชดเชยรายได้กรณีทุพพลภาพชั่วคราวจะจ่ายค่าสินไหม ในกรณีที่ต้องกลับมารักษาที่บ้านต่อ เช่นขาหัก

ประกันชดเชยรายได้ กรณีทุพพลภาพถาวร

ประกันชดเชยรายได้ กรณีทุพพลภาพถาวรจะมีระยะเวลาในการจ่ายสินไหมนานกว่าประกันแบบที่ 2 ซึ่งรูปแบบการจ่ายเงินประกันจะให้เป็นรายเดือน ขึ้นอยู่กับรูปแบบประกันที่เราสมัครไว้ และเงื่อนไขของบริษัทประกันแต่ละที่ ส่วนใหญ่จะอยู่ในรูปแบบแพคเกจ ประกันอุบัติเหตุหรือประกันโรคร้ายแรง

ค่าใช้จ่ายต่างๆที่ประกันสุขภาพจะคุ้มครอง

การประกันสุขภาพให้ความคุ้มครองในเรื่องการรักษาพยาบาล ดังนี้

การชดเชยสำหรับผู้ป่วยใน (IPD)

เมื่อต้องรักษาตัวที่โรงพยาบาล อาจมีค่าใช้จ่ายหลายอย่าง(ค่ารักษาพยาบาล ค่าห้องพัก อาหารค่ายา ค่ารถพยาบาล ) ค่าใช้จ่ายเหล่านี้เป็นค่าใช้จ่ายพื้นฐานที่บริษัทประกันจะชดเชยให้ เมื่อเราเจ็บป่วยอุบัติเหตุ

การชดเชยสำหรับผู้ป่วยนอก (OPD)

สำหรับการชดเชยสำหรับผู้ป่วยนอก คุ้มครองการรักษาค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น โดยไม่ต้องพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล หากเป็นการเจ็บป่วยแบบไม่มีอาการสาหัส เจ็บป่วยเพียงเล็กน้อย ค่าใช้จ่ายอาจจะมีค่าแพทย์และค่ายาเท่านั้น

การชดเชยเพิ่มเติมอื่นๆ

นี่เป็นการขยายความคุ้มครองเพิ่มเติมจากกรมธรรม์หลัก เช่น การคลอดบุตร การรักษาฟัน การดูแลโดยพยาบาลพิเศษ การบาดเจ็บหรือความเจ็บป่วยที่ต้องมีค่าใช้จ่ายสูง

ซึ่งหลักเกณฑ์ในการจ่ายค่าสินไหมนั้น บริษัทประกันภัยจะจ่ายตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงเท่านั้น  และสูงสุดไม่เกินจำนวนเงินที่เอาประกันภัยไว้

ในประเทศไทยมีประกันสุขภาพของบริษัทอะไรบ้าง?

ในประเทศไทยมีบริษัทประกันสุขภาพให้เลือกกันอย่างหลากหลาย ซึ่งมีวิธีการคัดเลือกตามเกณฑ์เหล่านี้

  1. เป็นบริษัทที่มีชื่อเสียงและมีความมั่นคงทางด้านการเงิน
  2. มีโปรแกรมที่ตอบโจทย์ลูกค้าทุกกลุ่มทุกประเภท เพื่อสามารถช่วยเหลือลูกค้าได้อย่างแท้จริง
  3. ให้ผลตอบแทนที่คุ้มค่า
  4. มีนโยบายที่ชัดเจน ไม่หลอกลวงผู้บริโภค
  5. มีสาขาการให้บริการครอบคลุมทุกพื้นที่
  6. อบรมและพัฒนาบุคลากรอย่างสม่ำเสมอทำให้สามารถบริการลูกค้าได้อย่างมีประสิทธิภาพ
  7. มีการคิดดอกเบี้ยอย่างเป็นธรรม
  8. มีรายละเอียดในกรมธรรม์ที่ชัดเจน และสามารถให้ข้อมูลได้ในเรื่องรายละเอียด
  9. มีประสิทธิภาพในการทำงานสามารถเคลมได้ไว และสามารถให้ความช่วยเหลือลูกค้าได้ในเวลากี่ชิ้น
  10. บริษัทมีชื่อเสียงที่ดี

แต่มีบริษัทประกันสุขภาพมีเพียงไม่กี่แห่งเท่านั้นที่น่าเชื่อถือและดีที่สุด ได้แก่

Allianz Ayudhya

เป็นบริษัทที่มีมีต้นกำเนิดมาจากประเทศเยอรมันเป็นระยะเวลายาวนาน ประกันของที่นี่ให้ความคุ้มครองตั้งแต่เจ็บป่วยเพียงเล็กน้อยไปจนถึงโรคร้ายแรง

AIA

เป็นบริษัทที่ก่อตั้งขึ้นครั้งแรกที่นครเซี่ยงไฮ้ ประเทศจีน และเป็นผู้นำตลาดในภูมิภาคเอเชียแปซิฟิค (ยกเว้นประเทศญี่ปุ่น)  เข้ามาในประเทศไทยเป็นเวลานานกว่า90ปี เน้นการดูแลลูกค้าทั้งในเรื่องสุขภาพทางร่างกายและสุขภาพทางด้านการเงิน

SCB Life ไทยพาณิชย์

เป็นบริษัทประกันชีวิตและประกันสุขภาพของธนาคารไทยพาณิชย์ มีความคุ้มครองการเรียกค่าใช้จ่ายตามสัญญา เช่นการคุ้มครองโรคมะเร็ง ที่ลูกค้าจะได้รับการคุ้มครองสูงสุดถึง 3 ล้านบาท และยังมีโปรแกรมเงินออมอื่นๆเพื่อให้ตรงกับความต้องการของลูกค้าด้วย

Krungthai - Axa

เป็นบริษัทประกันชีวิตที่เกิดจากการร่วมทุนระหว่าง บมจ.ธนาคารกรุงไทยและ กลุ่มแอกซ่าที่เป็นกลุ่มธุรกิจประกันชีวิต และประกันสุขภาพ (ประกันสุขภาพ iHealthy ครอบคลุมทุกความต้องการ ทุกที่ ทุกเวลา) คุ้มครองโรคมะเร็ง และโรคไตความคุ้มครอการล้างไต และการทําเคมีและรังสีบําบัด วงเงินสูงสุดไม่เกิน 100 ล้านบาทต่อปี

Cigna

มีต้นกำเนิดจาก เมืองฟิลาเดลเฟีย มลรัฐเพนซิลเวเนีย และเมืองฮาร์ทฟอร์ด มลรัฐคอนเน็กติคัทจากประเทศสหรัฐอเมริกา ปัจจุบันกลุ่มบริษัท ซิกน่า ประกันภัย ดำเนินธุรกิจทางด้าน การประกันสุขภาพแบบครบวงจร  โดยการคุ้มครองโรคที่คนไทยส่วนใหญ่มีความเสี่ยง ทำให้ไม่จำเป็นต้องจ่ายเบี้ยเกินความจำเป็น และสามารถเลือกคุ้มครองเฉพาะโรคได้ คุ้มครองทั้งก่อนและหลังเจ็บป่วย

Ocean Life ไทยสมุทรประกันชีวิต

เป็นบริษัทประกันภัยของคนไทยที่ก่อตั้งมาแล้วกว่า71 ปี ได้รับรางวัลประกันภัยดีเด่นตลอดหลายปี มีผลิตภัณฑ์ประกันให้เลือกหลากหลายรูปแบบ เป็นประกันชีวิต  ประกันเดินทาง  ประกันสุขภาพ ให้มีความครอบคลุมกับความต้องการของลูกค้า

กรุงเทพประกันชีวิต

เป็นบริษัทประกันสุขภาพที่เปิดให้บริการมาตั้งแต่ปี 2494 เน้นความมั่นคงทางการเงินให้กับลูกค้าทั้งลูกค้าบุคคลและองค์กร มีประกันสุขภาพคุ้มครองทั้ง 5 กลุ่มโรคร้ายแรง รวมถึงโรคทั่วไป อีกทั้งยังสนับสนุนการวางแผนความมั่นคงทางด้านการเงินให้ลูกค้า

เมืองไทยประกันชีวิต

เป็นบริษัทประกันสุขภาพของคนไทยซึ่งอยู่ร่วมกับคนไทยมาอย่างยาวนาน บริษัทนี้ให้ความคุ้มครองอย่างหลากหลาย เช่น เมื่อตรวจเจอโรคมะเร็งทุกระยะ และการจ่ายค่ารักษาพยาบาลเมื่อมีอาการป่วยและต้องพักรักษาตัวทั้งโรงพยาบาลในประเทศไทยและต่างประเทศ พร้อมด้วยสาขาในประเทศที่พร้อมให้บริการกว่า 210 แห่งทั่วทุกภูมิภาค

เหตุผลที่บางคนซื้อประกันสุขภาพทางออนไลน์

เพราะว่าการซื้อประกันสุขภาพแบบออนไลน์ทำได้ง่ายสะดวก และมีโปรแกรมในการคำนวณเบี้ยประกันอย่างคร่าวๆจึงทำให้สามารถจัดประกันที่มีความเหมาะสมตามความต้องการของเราได้ในระดับหนึ่ง เนื่องจากบางคนรู้สึกว่า การซื้อประกันสุขภาพกับตัวแทน อาจทำให้โดนหลอก และมีอคติกับการแนะนำประกัน หลายคนจึงเลือกซื้อประกันสุขภาพในวิธีนี้แทน และนอกจากนั้น การซื้อประกันแบบออนไลน์ ทำให้สามารถเปรียบเทียบเบี้ยประกันในแต่ละบริษัทได้  แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นการซื้อประกันสุขภาพทางออนไลน์ก็มีข้อเสียด้วยเช่นกัน เพราะ ประกันสุขภาพบางประเภทไม่สามารถซื้อผ่านทางเว็บไซต์ได้ และไม่มีคนที่จะแนะนำข้อมูลอย่างละเอียดได้เป็นส่วนตัว

เรื่องที่คุณควรพิจารณาก่อนที่ซื้อประกันสุขภาพ

มีหลายคำถามที่เราควรที่จะต้องรู้ก่อนที่จะซื้อประกันสุขภาพ เพื่อที่จะคุ้มค่ากับเงินที่จะต้องจ่ายเบี้ยประกันในแต่ละปี และครอบคลุมความคุ้มครองของเราและได้รับประโยชน์อย่างสูงสุด MoneyDuck จะพิจารณา 4 เรื่องนี้ที่คุณต้องคิดก่อนที่จะซื้อประกันสุขภาพ:

  • ค่าใช้จ่ายต่างๆที่ผู้ทำประกันสุขภาพต้องเสีย
  • ระยะเวลาความคุ้มครอง
  • ระยะเวลารอคอย (Waiting Period)
  • ค่าห้องพักโดยประมาณ

ค่าใช้จ่ายต่างๆที่ผู้ทำประกันสุขภาพต้องเสีย

ประกันสุขภาพสามารถสมัครฟรี ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของแต่ละบริษัท

กรณีบริษัทประกันเรียกร้องให้ผู้ทำประกันตรวจสุขภาพ บริษัทประกันจะเป็นผู้จ่ายให้เรา สามารถไปตรวจเช็คตามโรงพยาบาลที่อยู่ในคู่สัญญาของบริษัทประกัน

หากตรวจสอบพบประวัติการรักษาโรคก่อนทำประกัน บริษัทประกันมีสิทธิ์ที่จะปฏิเสธการจ่ายค่ารักษาพยาบาล

การเสียเบี้ยประกัน เดือน/ปี อัตราเบี้ยประกันขึ้นอยู่กับ 5 อย่างนี้:

  • อายุของผู้เอาประกันภัย เนื่องจากเมื่อมีอายุมากขึ้น ก็จะมีโอกาสเกิดปัญหาเกี่ยวกับสุขภาพได้มากขึ้น ดังนั้นค่าเบี้ยประกันจะแพงเมื่อมีอายุมาก
  • เพศ เนื่องจากเพศหญิงจะมีการฟื้นตัวของร่างกายได้ช้ามากกว่าเพศชาย ดังนั้นอัตราเบี้ยประกันภัยของเพศหญิงจึงสูงกว่าเพศชาย
  • สุขภาพ
  • อาชีพ
  • การดำเนินชีวิต แสดงให้เห็นถึงพฤติกรรมซึ่งจะมีผลต่อสุขภาพ

ระยะเวลาความคุ้มครอง

เมื่อเลือกแผนประกันสุขภาพ คุณต้องรู้ด้วยว่าประกันนั้นจะคุ้มครองนานแค่ไหน ระยะเวลาความคุ้มครองของประกันสุขภาพจะขึ้นอยู่กับข้อกำหนดและเงื่อนไขของความคุ้มครองจะระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย แต่ส่วนใหญ่จะคุ้มครองถึงประมาณอายุ 80 ปี

ระยะเวลารอคอย (Waiting Period)

เนื่องจากการทำประกันสำหรับบางที่ ไม่ได้คุ้มครองทันทีหลังจากที่ทำ ในช่วงระยะเวลารอคอย  (Waiting Period) คือช่วงเวลาที่ประกันจะไม่คุ้มครอง แม้ผู้เอาประกันจะป่วยเป็นโรคที่กำหนดไว้ในกรรมธรรม์ก็ไม่สามารถเคลมในช่วงดังกล่าวได้ บริษัทประกันจัดระยะเวลารอคอยเพื่อป้องกันกรณีผู้เอาประกันเป็นโรคก่อนซื้อประกัน

ถ้าป่วยเล็กๆน้อยๆ อาจจะใช้ได้หลังจาก 30 วัน นับตั้งแต่ วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาหรือตามการต่ออายุครั้งสุดท้าย ส่วนถ้าพบเจอโรคร้าย อาจต้องรอถึง 90-180 วัน จึงอาจทำให้ต้องเสียค่าใช้จ่ายเอง เรื่องนี้ขึ้นอยู่กับว่าคุณจะเลือกแผนประกันสุขภาพของบริษัทไหน มีโรคร้ายอย่าง เช่น

  • เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด
  • ริดสีดวงทวาร
  • ไส้เลื่อนทุกชนิด
  • ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก
  • การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์
  • นิ่วทุกชนิด
  • เส้นเลือดขอดที่ขา
  • เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ค่าห้องพักโดยประมาณ

ราคาค่าห้องพักที่เราจะต้องจ่ายเมื่อต้องนอนโรงพยาบาลจะขึ้นอยู่กับว่าเราเลือกโรงพยาบาลของรัฐหรือเป็นของเอกชน และ ประเภทของห้อง (ห้องพักรวม, ห้องเดี่ยวธรรมดา, ห้อง VIP, หรือ ห้อง ICU)

ถ้าเป็นห้องเดี่ยวธรรมดาที่โรงพยาบาลรัฐอาจต้องเสีย 1,200-2,500 บาท/วัน ยกตัวอย่างเช่น ห้องพักเดี่ยวที่โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติเริ่มต้น 1,400 บาท และ โรงพยาบาลตำรวจเริ่มต้น 1,600 บาท

แต่หากเลือกโรงพยาบาลเอกชน ห้องพักรวมเริ่มต้นที่ 500-1,500 บาท/วัน ห้องพักเดี่ยวก็เริ่มต้นที่ 2,000-10,000 บาท/วัน เช่น โรงพยาบาลกรุงเทพมีห้องพักเดี่ยว Standard ราคาเริ่มต้น 10,000 บาท/วัน (ไม่รวมค่ารักษา)

โรงพยาบาลเอกชนจะมีประเภทห้องพักหลายอย่าง เช่น โรงพยาบาลสยามเซนต์คาร์ลอสมี ห้อง ICU แยก, ห้อง ICU, ห้อง Suite, ห้อง VIP, ห้อง Deluxe, ห้อง Standard, และ ห้องรวม. แต่ละประเภทมีราคาไม่เหมือนกัน

ดังนั้น เมื่อคุณจะเลือกประกันสุขภาพ คุณจะต้องคิดก่อนล่วงหน้าด้วยว่า คุณจะรักษาโรงพยาบาลที่ไหนและค่าห้องพักที่นั้นเท่าไหร่ และแผนประกันสุขภาพที่คุณสนใจจะคุ้มครองด้วยไหม

กฏหมายที่เกี่ยวข้องกับประกันสุขภาพ

คนไทยทุกคนจะได้รับการคุ้มครองเกี่ยวกับสิทธิการรักษาพยาบาลจากรัฐบาลขั้นพื้นฐานทั่วๆไป โดยจะมีสิทธิการรักษาพยาบาลจาก 3 หน่วยงานด้วยกัน คือ

สิทธิสวัสดิการการรักษาพยาบาลของข้าราชการ

คุ้มครองบริการรักษาพยาบาลให้กับข้าราชการและบุคคลในครอบครัว เมื่อเจ็บป่วยสามารถเข้ารับบริการรักษาพยาบาลได้ที่โรงพยาบาล ของรัฐ โดยมีกรมบัญชีกลางเป็นผู้ดูแลการเบิกจ่ายค่ารักษา

สิทธิประกันสังคม (สปส.)

คุ้มครองบริการรักษาพยาบาลให้กับผู้ประกันตนตามสิทธิ สามารถเข้ารับบริการรักษาพยาบาลได้ที่โรงพยาบาลที่เลือกลงทะเบียน โดยสำนักงาน ประกันสังคม ทำหน้าที่ดูแลระบบการเบิกจ่ายค่ารักษา

สิทธิหลักประกันสุขภาพ 30 บาท (บัตรทอง)

พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 ระบุให้คนไทยทุกคนมีสิทธิได้รับ บริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพ โดยจัดให้มี“กองทุนหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ” หรือบัตรทอง เพื่อเป็นค่าใช้จ่าย ส่งเสริมให้คนไทยสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึง และมีประสิทธิภาพ

ก่อนที่จะเคลม ต้องรู้อะไรก่อน

ประกันสุขภาพหลายบริษัทมักมีความคุ้มครองไม่เหมือนกัน ดังนั้นเราควรศึกษาอย่างถี่ถ้วนก่อนหรือหลังจากที่ทำประกัน  เพราะว่า ถ้าเราไม่เข้าใจเงื่อนไขในกรมธรรม์อาจมีผลทำให้เราไม่สามารถเคลมเงินได้   ดังนั้นมีสถานการณ์ไหนบ้างที่เราไม่สามารถเคลมได้ ดังนี้

เป็นโรคที่ไม่ได้อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของบริษัทประกัน เช่น โรคร้ายแรง บางบริษัทไม่ได้คุ้มครองโรคร้ายแรงทุกชนิด ดังนั้นจำเป็นต้องศึกษาให้ดีว่าโรคร้ายแรง ที่คุ้มครองหมายถึงโรคอะไรบ้าง? แล้วคุ้มครองในช่วงระยะเวลาไหนตั้งแต่ก่อนเริ่มเป็นหรือระยะลุกลาม เป็นต้น

เจ็บป่วยในระยะเวลาที่ไม่ได้มีการคุ้มครอง

หากคุณเพิ่งทำประกันสุขภาพในระยะเวลาภายในช่วง 30 วัน นับจากวันทำสัญญา   แล้วเกิดเจ็บป่วย จึงอาจจะไม่ได้รับความคุ้มครองในช่วงระยะเวลานี้

การรักษาที่เกินความจำเป็น

ถ้าขอนอนโรงพยาบาลเองโดยไม่ได้เกิดจากความเห็นของแพทย์ก็จะเคลมไม่ได้ เช่น การเจ็บป่วยเล็กๆน้อยๆแล้วขอนอนโรงพยาบาล เป็นต้น

เป็นโรคที่ถูกระบุไว้ในข้อยกเว้น

เช่น การทำศัลยกรรม โรคเอดส์ ความเจ็บป่วยที่เกิดจากการดื่มสุรา การทำร้ายตัวเอง เป็นต้น

จ่ายเบี้ยประกันให้ตรงเวลา

เพราะจะไม่ทำให้กรมธรรม์ประกันของเราขาดส่ง ส่งผลต่อการคุ้มครองของเรา สำหรับคนที่มีสถานะทางการเงินฝืดเคือง ก็สามารถที่จะมีวิธีแก้ไขปัญหานี้ได้ ดังนี้

จ่ายภายในกำหนดระยะเวลาของบริษัทประกันให้เรียบร้อย

บางบริษัทประกันเมื่อเรามีปัญหาในการจ่ายเบี้ยช้า จะมีการแจ้งเตือนมาทางโทรศัพท์ บางบริษัทอาจให้ระยะเวลาประมาณ 1 เดือนหลังจากที่ได้รับการแจ้งเตือน ดังนั้นจึงควรตรวจสอบข้อมูลให้ดีว่าเราจะต้องจ่ายภายในกำหนดระยะเวลาได้ช้าที่สุดเมื่อไหร่?  เพื่อไม่ให้กรมธรรม์ถูกยกเลิกสัญญา

เปลี่ยนระยะเวลาในการจ่ายเบี้ยประกัน

อาจจะเปลี่ยนระยะเวลา เป็น 3 เดือน หรือ 6 เดือนก็ได้ เพราะระยะเวลาสั้นลงทำให้จำนวนเงินนั้นลดลงด้วย ทำให้เรามีเวลาบริหารเงิน ถือว่าเป็นการแก้ปัญหาการจ่ายเบี้ยประกันช้าได้อีกวิธีหนึ่ง

เอาใจใส่วันที่ประกันสุขภาพของคุณหมดอายุ

ถ้าเราไม่จ่ายเบี้ยต่อ กรมธรรม์ก็จะขาดอายุโดยนับตั้งแต่วันครบกำหนดชำระเบี้ย ทำให้เราไม่ได้รับความคุ้มครอง ดังนั้นเป็นเรื่องจำเป็นที่เราต้องเอาใจใส่ว่ากรมธรรม์ของเราหมดอายุเมื่อไหร่

เข้าใจ "ข้อยกเว้น" ของประกันสุขภาพ

หลายคนเมื่อทำประกันสุขภาพมักจะเข้าใจผิดว่าสามารถเบิกได้ทุกกรณี แต่ความจริงแล้วมีเงื่อนไขต่างๆมากมายที่ยกเว้นความคุ้มครอง ดังนั้นเมื่อเลือกทำประกันสุขภาพจึงควรอ่านรายละเอียดในสัญญาให้ถี่ถ้วน เพื่อที่เราจะสามารถรับสิทธิประโยชน์ได้อย่างเต็มที่ มีหลายกรณีที่หลายๆคนอาจจะสงสัยว่ามีข้อยกเว้นอะไรบ้างที่จะทำให้เราเคลมไม่ได้? เช่น

  1. ฆ่าตัวตายเพื่อหวังเคลมเงินประกัน
  2. ทำกิจกรรมที่เสี่ยงต่อชีวิตจนมีเหตุที่ทำให้เสียชีวิต
  3. ปกปิดโรคเดิมก่อนที่จะทำประกัน
  4. ดื่มสุราจนทำให้เกิดอุบัติเหตุ
  5. ประกันโรคร้ายที่ไม่ได้คุ้มครองทุกโรค เช่นโรคมะเร็งมะเร็งหลายชนิดที่บางกรมธรรม์ไม่ได้คุ้มครอง

เคลมประกันสุขภาพอย่างไร?

ระบบการเคลมประกันแบ่งออกเป็น 2 วิธีคือ:

  1. การจ่ายไร้เงินสด (Cashless Claim)
  2. การเบิกจ่ายย้อนหลัง (Reimbursement)

มีวิธีเคลมประกันสุขภาพอะไรบ้าง?

การจ่ายไร้เงินสด (Cashless Claim) หรือไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาล

โรงพยาบาลที่เป็นคู่สัญญากับบริษัท จะติดต่อกับทางบริษัท เพื่อพิจารณาสินไหม หากสาเหตุการเรียกร้องค่าสินไหม อยู่ภายใต้เงื่อนไขของกรมธรรม์ และมีค่าใช้จ่ายที่ไม่เกินผลประโยชน์ที่ทำสัญญาไว้ ลูกค้าไม่ต้องสำรองจ่าย เช่น

  • ในกรณีของผู้ป่วยที่ไม่ต้องพักฟื้นที่โรงพยาบาล(OPD)  เมื่อมีอาการเจ็บป่วยแล้วไปโรงพยาบาล โรงพยาบาลจะทำการตรวจสอบสิทธิ์เบื้องต้นให้ก่อน ใและเมื่อทำการพบแพทย์แล้ว หากมีการตรวจพบว่าเจ็บป่วยจริงบริษัทจะทำการพิจารณาค่าสินไหมอนุมัติสิทธิ์เบื้องต้น ผู้ป่วยสามารถรับยากลับบ้านได้เลยโดยที่ไม่ต้องสำรองจ่าย
  • ในกรณีของผู้ป่วยที่ต้องพักฟื้นที่โรงพยาบาล(IPD) โรงพยาบาลจะส่งเอกสารมายังบริษัทเพื่ออนุมัติความคุ้มครอง โดยการทำ Fax Claim  ซึ่งทางบริษัทจะทำการตรวจสอบการคุ้มครอง และอนุมัติไปทางโรงพยาบาล ว่าจะอนุมัติสิทธิ์หรือไม่
  • ถ้าอนุมัติสิทธิ์  ลูกค้าไม่ต้องสำรองจ่าย
  • ถ้าไม่อนุมัติสิทธิ์  ลูกค้าต้องทำการสำรองจ่ายเงินไปก่อน แล้วค่อยนำส่งเอกสารเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนมายังบริษัท
  • ปฏิเสธสิทธิ์  เนื่องจากไม่เข้าข่ายความคุ้มครองในกรมธรรม์  ลูกค้าต้องจ่ายเองทั้งหมด

การเบิกจ่ายย้อนหลัง (Reimbursement) กรณีสำรองจ่าย หรือ ยื่นเอกสารเรียกร้องค่าสินไหมในภายหลัง

ให้รวบรวมเอกสารสำคัญก่อนที่จะออกจากโรงพยาบาล หลังจากนั้นบริษัทจะพิจารณาว่ามีเอกสารครบไหม หลังจากครบถ้วน ทางบริษัทจะแจ้งผลภายใน 15 วัน ว่าอนุมัติสิทธิ์ (จ่ายเต็มจำนวน /จ่ายบางส่วน) หรือไม่อนุมัติ ถ้าบริษัทอนุมัติจะได้รับค่าสินไหมโดยจ่ายเป็นเช็คหรือโอนผ่านทางธนาคาร  ซึ่งเอกสารที่จะต้องเตรียมเพื่อเรียกร้องค่าสินไหมมีดังนี้คือ

  • ต้นฉบับใบเสร็จรับเงิน พร้อมรายละเอียดค่าใช้จ่าย
  • แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหม
  • เอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหม
  • ใบยินยอมเปิดเผยประวัติ
  • สำเนาบัตรประชาชนของผู้เอาประกันภัย พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
  • สำเนาสมุดบัญชีหน้าแรกของธนาคาร ของผู้เอาประกันภัย